Своевременное выявление признаков ТЭЛА представляет существенные проблемы для врачей из-за неспецифичности симптомов, внезапности их появления и стремительного течения патологии. Еще одна причина – отсутствие высокоинформативных диагностических методов исследования ТЭЛА в лечебных учреждениях. Цена высокотехнологичного оборудования высока, и небольшие лечебные учреждения могут ее не потянуть. При жизни пациента клиника заболевания выявляется точно лишь в 50-70% случаев.
В диагностике ТЭЛА главная задача – установить местонахождение тромбов ветвей артерии, оценить степень поражения и выраженность нарушений гемодинамики, выявить источник тромбоэмболии для предупреждения рецидивов. И необходимо помнить о том, что правильная дифференциальная диагностика является залогом успеха при постановке диагноза и гарантией того, что лечение будет назначено правильно. Сложность диагностики ТЭЛА диктует необходимость нахождения таких пациентов в специально оборудованных сосудистых отделениях, владеющих максимально широкими возможностями для проведения специальных исследований и лечения.
Последовательность действий
Диагностика ТЭЛА основывается на скорости развития симптомов. Последовательность действий зависит от состояния больного: с высоким риском смертности и с невысоким. В зависимости от того, какие присутствуют симптомы поражения ветвей сосудов и насколько быстро они прогрессируют, пациенту могут быть назначены срочные диагностические мероприятия – их порядок строго регламентирован: это эхокардиография или спиральная компьютерная томография. Если картина ТЭЛА подтверждается, то незамедлительно назначается соответствующее лечение: цена запоздалого решения – жизнь пациента.
Одним из обязательных видов диагностики является рентген.
При невысоком риске смертности – например, при поражении мелких ветвей артерии, – список исследований существенно расширяется, но лечение ТЭЛА тем не менее следует назначать достаточно оперативно. План диагностических мероприятий при диф. диагностике обычно выглядит следующим образом:
- Оперативная оценка состояния больного: наиболее опасны такие симптомы ТЭЛА, как плевропневмония и немотивированная одышка после операции, у пациентов с переломами, раковыми опухолями, сердечной недостаточностью. Клиника может отличаться у разных больных очень существенно.
- С целью экспресс-диагностики назначается рентгенография и ЭКГ (чаще проводятся в палате). Осуществляется дифференциальная диагностика с такими патологиями, как инфаркт, плеврит, пневмония, у которых схожие симптомы. Комплексная оценка ТЭЛА с определением состояния ветвей, локализации крупных и мелких тромбов, их источника дается обычно в течение 35-40 минут.
- Дифференциальная диагностика будет неполной без дополнительных методов – как лабораторных, так и инструментальных. На этом этапе назначаются рентгенография, эхокардиография и т. д. Эти мероприятия занимают обычно около 3 часов.
- Для более точной диф. диагностики может быть назначена ангиопульмонография с исследованием ветвей артерий. Отзывы об этом исследовании самые положительные.
Для уточнения заболевания необходимо проводить диф. диагностику с другими патологиями. Так как велика вероятность того, что разовьется массивный некроз легочной ткани при ТЭЛА, дифференциальный диагноз устанавливается очень оперативно. От правильной дифференцировки симптомов зависит жизнь пациентов.
Лечение по возможности следует начинать до завершения всех диагностических манипуляций, это подтверждают отзывы специалистов.
Виды обследований
При подозрении на ТЭЛА пациентам назначают следующие обследования:
- Сбор анамнеза заболевания, физикальный осмотр.
Доктор интересуется, когда именно появились одышка, слабость, боли в груди, утомляемость, присутствуют ли в откашливаемой мокроте кровяные прожилки, симптомы и их причина. Дифференциальный диагноз прежде всего опирается на жалобы пациента. Врач осуществляет осмотр: определяет состояние кожных покровов, выявляет наличие шумов при прослушивании тонов сердца, отеков, застойных явлений в ткани легких, выслушиваются ли зоны «немого легкого» (те участки, где дыхание не определяется).
- Лабораторные исследования
Лабораторные исследования ограничиваются анализом на уровень титра D-димера, его повышение позволяет заподозрить наличие венозного тромбоза.
Специфических тестов, четко подтверждающих поражение крупных или мелких ветвей артерии при ТЭЛА, не существует, об этом говорят и отзывы диагностов. Лабораторные исследования ограничиваются анализом на уровень титра D-димера, его повышение позволяет заподозрить наличие венозного тромбоза. При этом высокий титр D-димера может выявляться и при злокачественных новообразованиях, инфаркте миокарда, сепсисе и некоторых системных заболеваниях. При наличии подобных состояний у пациента ценность исследования при дифференциальной диагностике существенно снижается, а цена ошибки очень велика. В то же время отрицательный тест – повод исключить наличие тромбоза.
- Инструментальные методы исследования:
- ЭКГ (электрокардиография)
ЭКГ традиционно назначают, если присутствует картина тромбоза артерий. При массивном поражении артерий появляются признаки легочного сердца – острого застоя в венах легких. Но при поражении мелких ветвей на ЭКГ может и не быть никаких изменений. Поэтому ЭКГ не является полностью достоверным исследованием для подтверждения ТЭЛА.
- Рентгенография при тромбоэмболии
Рентген грудной клетки в ходе диф. диагностики применяют, чтобы исключить пневмонию, онкопроцессы легких, пневмоторакс, переломы ребер и прочее, т. к. симптомы могут оказаться схожими, но рентгенологическая картина их различается. Вместе с тем типичные признаки полного перекрытия сосуда на рентгене выявляются у ограниченного числа пациентов. Зачастую из-за тяжелого общего состояния больных рентген проводится в палате.
При улучшении состояния обзорная рентгенография выполняется в двух проекциях , прямой и боковой. Рентгенологическая картина говорит о многом, например, высокое расположение диафрагмального купола, затемнение на рентгенограмме – важные рентгенологические признаки тромбоэмболии. Но почти у одной трети больных признаки эмболии рентген не определяет.
- Эхокардиография (УЗИ сердца)
Это исследование при ТЭЛА позволяет увидеть признаки увеличения правого предсердия и желудочка за счет повышения давления в них, оценить состояние миокарда и клапанов. Также можно обнаружить наложения на створках сердца и крупнокалиберных сосудов. Отсутствие изменений на ЭХОКГ не дает повода исключить данное заболевание.
УЗИ сердца позволяет увидеть признаки увеличения правого предсердия и желудочка.
- Ультразвуковое сканирование вен нижних конечностей (УЗДГ, триплекс, дуплекс)
Одно из наиболее доступных исследований, основанных на сканировании с использованием цветного допплеровского картирования. Этот метод диагностики помогает специалисту обнаружить место нахождения, размер, характер и источник тромбов, поскольку в 80% случаев источником тромбов являются именно вены ног.
- Вентиляционно-перфузионная сцинтиграфия легких (ВПСЛ)
Исследование относится к основным обзорным методам. С его помощью можно увидеть отсутствие кровотока и вентиляции в определенном сегменте органа. С помощью этого метода значительно облегчается диф. диагностика, формулировка заключительного диагноза и своевременное лечение.
- Ангиопульмонография.
Этот метод считается «золотым стандартом» диагностирования ТЭЛА. В артерии легких вводятся контрастные вещества, что позволяет увидеть на рентгенограмме место поражения сосуда. В данном случае на рентгене будут хорошо видны все сосуды, в которые попало контрастное вещество. Значит, лечение можно будет назначить более эффективное.
- Спиральная компьютерная томография (СКТ).
Основа метода – введение через вену контрастного вещества, с помощью которого можно напрямую увидеть тромб и изменения в легочной ткани и незамедлительно назначить лечение. Использование мультиспиральной компьютерной томографии с высокой точностью определяет расположение пораженных эмболией ветвей arteria pulmonalis, что подтверждают отзывы врачей. Симптомы поражения ветвей выявляются довольно четко, но по сравнению с ангиопульмонографией этот метод менее инвазивен.
Эффективная терапия – залог спасения пациента
Диагностика тромбоэмболии легочной артерии – сложная задача для врачей, тем не менее, проводиться она должна очень оперативно. Ведь от того, насколько быстро и грамотно будет назначено лечение, зависит жизнь пациента. Диф. диагностика патологии должна осуществляться с такими патологиями, как опухоли легких, инфаркт, пневмоторакс.
